Inschrijven nieuwe patiënt – Tandartspraktijk Heleen Goedhart – Haarlem

Inschrijven nieuwe patiënt

Wilt u patiënt worden bij onze tandartspraktijk? U bent van harte welkom! U vult al uw gegevens in op het inschrijfformulier en mailt het naar ons door.
Zodra we de gegevens verwerkt hebben, bellen we u voor het maken van de intake afspraak: een kennismakingsgesprek gevolgd door inventarisatie in de mond, röntgenfoto’s en een gebitsreiniging (tandsteen verwijderen en polijsten). Indien het u bevalt maken we vervolgafspraken voor behandeling of de volgende halfjaarlijkse controle. Wilt u uw legitimatie en verzekeringspas meenemen?

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Overig

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--

Overig

Laatste bezoek tandarts
Tandheelkundige wensen

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord